Nom et Prénom du représentant
Fonction
Secteur d'acticité
Téléphone(s)
Courriel
Couriel de létablissement

Dénomination sociale
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 OUI NON
Adresse
Personne ressource pour les relations avec la Cancham (nom, fonction, téléphone et mail direct)

Le montant de la cotisation à payer lors de l'adhésion est calculé au prorata temporis (on ne paie que les mois restants de l'année, non compris le mois de l'adhésion)


Mode de payement
 PAR CHEQUE VIREMENT ESPECE MOBILE


TYPE DE MEMBRE
COTISATION ANNUELLE
NOMBRE DE CARTES DE MEMBRE
 Individuel 200 000 MGA 1
 Entreprise 1 (Nb d'employés : 1-10) 250 000 MGA 3
 Entreprise 2 (Nb d'employés : 10-50) 500 000 MGA 5
 Entreprise 3 (Nb d'employés : 50+) 1 500 000 MGA 10
 ONG,Institution 600 000 MGA 4
5 000 000 MGA 20
 Internationnal (Entreprise basée à l'étranger) 1 000 000 MGA 5


Montant total de la cotisation à payer
MGA


CARTE DE MEMBRE NOM FONCTION TELEPHONE ET COURIEL DIRECT



SIGNATURE DU MEMBRE
VISA DE CAN CHAM